重点
男 62岁
异常随访
2型糖尿病
餐后偏高
近 7 天餐后/非空腹血糖 5 次 >=10.0 mmol/L
今日待办
评估
女 58岁
计划确认
糖尿病前期
BMI 超标
IFG + BMI 27.6，近 30 天体重上升 1.8kg
常规
男 45岁
数据补齐
2型糖尿病
数据缺失
近 14 天无血糖记录，当前计划无法复盘
重点
女 63岁
报告复查
2型糖尿病
报告异常
报告识别 HbA1c 8.0%，LDL-C 超目标
当前筛选下暂无待处理任务。可切换队列、清空筛选，或查看全部患者。
患者管理
按患者卡片快速浏览管理状态
QT-0001
张三
2型糖尿病 · 餐后血糖偏高
负责人张医生
最近异常餐后最高 14.2
QT-0002
李四
糖尿病前期 · 体重上升
负责人张医生
最近异常FPG 6.5 / BMI 27.6
QT-0003
王五
2型糖尿病 · 数据补齐
负责人张医生
最近异常14 天无血糖
QT-0004
赵六
2型糖尿病 · 报告复查
负责人张医生
最近异常HbA1c 8.0%
QT-0005
陈七
2型糖尿病 · 空腹偏高
负责人张医生
最近异常空腹 4 次 >7.0
QT-0006
刘八
2型糖尿病 · 执行不稳
负责人张医生
最近异常餐后步行不稳定
QT-0007
周九
糖尿病前期 · 饮食记录
负责人张医生
最近异常10 天无饮食记录
QT-0008
孙十
2型糖尿病 · 肾功评估
负责人张医生
最近异常eGFR 下降线索
QT-0009
吴十一
糖尿病前期 · BMI 超标
负责人张医生
最近异常HbA1c 6.2%
QT-0010
郑十二
2型糖尿病 · 记录中断
负责人张医生
最近异常21 天无血糖
QT-0011
胡十三
2型糖尿病 · 低血糖线索
负责人张医生
最近异常夜间症状 2 次
QT-0012
许十四
2型糖尿病 · 运动不足
负责人张医生
最近异常7 天运动 35 分钟
没有匹配的患者
数据分析
医生管理人群的总体风险、任务和干预效果
752管理患者较上月 +46
421血糖达标患者较上月 +28
56%血糖达标率+3.2%
87重点关注较上月 +9
18今日待办逾期 6
78%随访完成率+5.1%
管理患者增长趋势
近 6 个月有效管理人数
新增管理46人
转出/停管8人
净增长+38人
血糖达标人数走势
按最近一次有效周期评估
达标人数421人
达标率56%
未达标248人
任务压力趋势
近 8 周待办、逾期和关闭情况
本周新增任务71
本周已处理53
当前逾期6
随访与记录质量趋势
衡量医生闭环和患者依从性
本月变化
风险与任务分布
用于判断管理压力来自哪里
风险分布
任务分布
干预效果
Demo 口径：近30天与上个30天对比
-18%
餐后异常次数
42人
血糖改善
31人
体重改善
+12%
饮食记录率
口径说明
人群分层与下钻
从总体趋势回到具体患者和任务
高风险患者
血糖/报告异常、逾期或需评估患者。
低依从性患者
记录中断、随访逾期或执行反馈差。
改善明显患者
近 30 天血糖异常次数下降或体重改善。
达标转差患者
上周期达标，本周期 HbA1c、餐后血糖或记录质量转差。
常用分析指标
院端管理分析建议保留的指标组
人群规模
达标与风险
任务效率
依从性与记录
规则清单
用于首页待办和异常风险生成。指南依据是医学来源，产品化触发规则是基于指南和专家共识制定的管理逻辑。
页码为本地 PDF 抽取页码，PRD 定稿前需由医学审核复核原文和正式引用格式。产品化触发规则用于生成待办，不代表指南原文直接规定该频次或时间窗口。
| 规则 | 触发条件 | 任务/等级 | 指南依据与触发规则 | 处理建议 |
|---|---|---|---|---|
| 非空腹血糖超目标 | 近 7 天 >=3 次 >=10.0 mmol/L | 异常风险 重点关注 |
国家基层糖尿病防治管理指南（2025）
|
随访，复盘饮食、运动、用药依从性和测量时间。 |
| 空腹血糖超目标 | 近 7 天 >=3 次 >7.0 mmol/L | 异常风险 重点关注 |
中国糖尿病防治指南（2024版） / 国家基层糖尿病防治管理指南（2025）
|
随访，确认测量规范、晚餐/夜间加餐、睡眠和依从性。 |
| HbA1c 超目标 | 最近一次 HbA1c >=7.0% | 异常风险 重点关注 |
中国糖尿病防治指南（2024版）
|
结合近期数据、报告和干预执行情况评估。 |
| 糖前重点关注 | IFG+IGT，或 HbA1c >6.0%，或合并 BMI/血压/血脂等危险因素 | 干预待确认 重点关注 |
中国成人糖尿病前期干预的专家共识（2023版）
|
进入糖前生活方式干预计划，由医生确认。 |
| BMI 超目标 | BMI >=24，且近 30 天体重无下降或上升 | 干预待确认 重点关注 |
中国糖尿病防治指南（2024版） / 中国成人糖尿病前期干预的专家共识（2023版）
|
评估饮食、运动和体重管理计划。 |
| 数据缺失 | 需要血糖监测者近 14 天无血糖记录 | 数据缺失 重点关注 |
国家基层糖尿病防治管理指南（2025）
|
联系患者，确认未记录原因，重新教育监测方法。 |
| 报告异常指标 | 报告解析出 HbA1c、血糖、血脂、肾功能等关键指标异常 | 异常风险 按指标决定 |
中国糖尿病防治指南（2024版） / 国家基层糖尿病防治管理指南（2025）
|
医生查看报告原件和摘要，决定是否纳入干预或复查。 |
干预计划
循证模板 + 专家路径 + 医生确认
1基线评估期第 0-1 周。建档、收集基线、判断是否需评估或转诊。
2习惯建立期第 1-4 周。建立血糖、饮食、体重记录习惯。
3强化干预期第 1-3 个月。围绕血糖、饮食、运动、体重强化干预。
4复评维持期第 3-6 个月及以后。复查、评估、调整或维持。
基础管理计划按人群/诊断确定，是患者管理的主路径
糖尿病前期生活方式干预计划
适用：IFG、IGT、HbA1c 5.7%-6.4%，或糖前合并超重/肥胖等危险因素。
- 基线评估：确认 IFG/IGT/HbA1c、BMI、腰围、血压、血脂、家族史。
- 核心目标：每周中等强度运动 >=150 分钟；超重/肥胖者设定 3-6 个月体重下降 3%-5% 的轻量目标。
- 饮食动作：减少含糖饮料和精制主食，记录 3 天饮食，优先调整晚餐和加餐。
- 随访节奏：第 1、4、12 周复盘执行，之后按风险 1-3 个月随访。
来源
2 型糖尿病基础管理计划
适用：已确诊 2 型糖尿病，需要长期综合管理和随访的患者。
- 建立目标：血糖、血压、血脂、体重目标由医生按患者情况确认。
- 持续监测：同步血糖、报告、用药、饮食、运动和体重记录。
- 随访重点：异常指标、低血糖风险、用药依从性、并发症筛查和复查提醒。
- 升级处理：持续超目标、疑似急性风险或并发症线索时提示复诊/转诊评估。
来源
专项改善计划嵌入基础计划，用来处理某个阶段的突出问题
餐后血糖偏高干预计划
适用：餐后或非空腹血糖反复超过目标。
- 确认记录：核对测量时间、餐后时点、当餐内容和药物使用情况。
- 轻量调整：从最近高值对应餐次入手，减少主食量、调整进餐顺序、避免含糖饮品。
- 活动建议：身体允许时餐后步行 10-20 分钟，逐步靠近每周 150 分钟运动目标。
- 复盘节点：连续记录 7 天，若仍频繁超目标，提示医生评估治疗方案或复诊。
来源
体重/BMI 管理计划
适用：BMI >=24、体重上升或糖前合并超重/肥胖。
- 基线：记录 BMI、腰围、体重趋势、饮食结构、运动能力和减重禁忌。
- 阶段目标：先稳定体重，再进入 8-12 周轻量减重，避免给过高目标。
- 行动：控制总能量、减少高能量零食/饮料、增加规律活动。
- 复评：每 2-4 周看体重趋势，3 个月复盘是否调整计划。
来源
低依从性/数据缺失随访计划
适用：长期不记录、不复查、随访逾期或执行差。
- 先找障碍：忘记、不会用、经济/时间压力、家庭支持不足、对疾病认知低。
- 降低难度：从 1 个最小动作开始，例如每周 3 次空腹血糖或 1 天饮食记录。
- 重建反馈：医生随访后给出下一步，避免只提醒不处理。
- 升级：连续多次失访或异常指标缺失时，进入重点关注。
来源